Ги запознаваме ретките болести: Адреногенитален синдром

Во февруари, месецот со најмалку дена во годината со кој пациентите со ретки болести го идентификуваат како свој, по осми пат ќе се обидеме поблиску да Ве запознаеме со ретките болести од кои заболува и со кои се соочува и живее населението кај нас. Носител на националната каммања „Ги запознаваме ретките болести“ е здружението „Ретко е да си редок“.

КОНГЕНИТАЛНА АДРЕНАЛНА ХИПЕРПЛАЗИЈА/ АДРЕНОГЕНИТАЛЕН СИНДРОМ/ CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA (CAH)/ ADRENOGENITAL SYNDROME
MKБ-10 Е25.9

ПРЕВАЛЕНЦА – забележана кај 1/10 000 живородени деца до 1/15 000, додека кај одредени етнички групи (еврејската популација Ашкенази), таа е 1/5 000 живородени деца.

ВОВЕД

Адреногениталниот синдром, попознат како конгенитална адренална хиперплазија (CAH), е група наследни нарушувања кои ги зафаќаат надбубрежните жлезди. Овие жлезди произведуваат витални хормони, вклучувајќи кортизол, алдостерон и андрогени. CAH е резултат на ензимски дефицит кој ја нарушува синтезата на хормоните, што доведува до низа клинички манифестации во зависност од специфичниот засегнат ензим.

Во 1865 година, италијанскиот лекар Луиџи де Крекио документирал случај на жена пациент со машки надворешни гениталии и зголемени надбубрежни жлезди по направена аутопсија, додека во 50-тите години забележан е значителен напредок со идентификацијата на дефицитот на 21-хидроксилаза како најчеста причина за CAH. Овој период го означил почетокот на биохемиските и хормоналните студии кои ја разјасниле патофизиологијата на болеста. Напредокот во генетската технологија кон крајот на 20-от и почетокот на 21-от век овозможува прецизна идентификација на генските мутации одговорни за CAH, подобрување на дијагнозата и овозможување скрининг на носителот.

ЕТИОЛОГИЈА

CAH е предизвикана од мутации во гените кои ги кодираат ензимите неопходни за синтезата на кортизол, алдостерон и дефицит на 21-хидроксилаза (90–95 % од случаите). Мутациите на генот CYP21A2 доведуваат до намалено производство на кортизол и алдостерон со зголемена синтеза на андрогени. Како други ензимски недостатоци се јавуваат:

 дефицит на 11β-хидроксилаза (ген CYP11B1);
 недостаток на 17α-хидроксилаза (ген CYP17A1);
 дефицит на 3β-хидроксистероид дехидрогеназа (ген HSD3B2);
 липоиден CAH поради дефекти во стероидогениот акутен регулаторен протеин (StAR).

Недостатоците на ензими го попречуваат производството на кортизол што доведува до зголемено лачење на адренокортикотропен хормон (ACTH) поради губење на негативните повратни информации. Зголемениот ACTH го стимулира растот на надбубрежната жлезда и хиперпродукцијата на стероидни прекурсори, кои се пренасочени кон патиштата за синтеза на андрогени. Вишокот андроген резултира со вирилизација и други симптоми поврзани со андрогенот.

СИМПТОМИ И ДИЈАГНОСТИЦИРАЊЕ

1. Класичен CAH (тежок ензимски дефицит)
    жени:
    двосмислени гениталии при раѓање (клиторомегалија, споени усни);
    нормални внатрешни репродуктивни органи.
    мажи:
    нормални гениталии – сепак, знаците на вишок андрогени можат рано да се појават;
    форма за трошење сол – симптомите се појавуваат во првите неколку недели од животот (дехидрација, повраќање, хипонатремија (низок натриум), хиперкалемија (висок калиум), хипотензија);
    едноставна – вирилизирачка форма;
    соодветното производство на алдостерон го спречува трошењето на сол;
    вишокот на андрогени доведува до брз раст и ран пубертет.
2. Некласичен CAH (благ ензимски дефицит)
    почеток – доцно детство или зрелост;
    симптоми:
    жени – хирзутизам, акни, нередовни менструални циклуси, неплодност;
    мажи – ран развој на секундарни сексуални карактеристики, забрзан раст, но потенцијално пократка висина на возрасните поради раното затворање на епифизарите.

Дијагностицирање:

Скрининг за новороденчиња
 17 нивоа на хидроксипрогестерон – покачени нивоа откриени преку тестови на крвта со убод на пети;
 хормонална евалуација;
 мерења на серумски хормони – зголемен 17-хидроксипрогестерон, зголемен андростендион и тестостерон;
 тест за стимулација на ACTH – го проценува одговорот на надбубрежната жлезда;
 анализа на електролити;
 проценка за трошење сол – хипонатремија (низок натриум) и хиперкалемија (високо ниво на калиум);
 генетско тестирање – идентификација на специфични генски мутации во CYP21A2 или други сродни гени;
 ултразвук/МРИ – проценка на големината на надбубрежната жлезда, проценка на внатрешните репродуктивни органи во случаи на двосмислени гениталии.

ПОСЛЕДИЦИ

Напредокот во медицинската наука значително ги подобри резултатите за погодените поединци. Раната интервенција, персонализираните/лични планови за лекување и мултидисциплинарната грижа се од суштинско значење за оптимално здравје и квалитет на живот:
 нормален раст и развој – повеќето поединци можат да постигнат нормална висина и развојни пресвртници;
 квалитет на живот – подобрен со правилно управување со хормоналната нерамнотежа и психосоцијална поддршка;
 доживотна нега – неопходен е континуиран медицински надзор за да се прилагодат третманите и да се решат компликациите.

ТРЕТМАН

Хормонска заместителна терапија
 Глукокортикоиди – да се замени недостатокот на кортизол, да се потисне вишокот ACTH и да се намали производството на андрогени;
 Хидрокортизон – се претпочита кај доенчиња и деца;
 Преднизон или Дексаметазон – може да се користи кај адолесценти и возрасни;
 Флудрокортизон – го заменува алдостеронот за да ги регулира нивоата на натриум и калиум;
 додатоци на натриум – особено важни кај доенчињата.
Хируршка интервенција
 хирургија за реконструкција на гениталиите – мултидисциплинарна тимска одлука која вклучува ендокринолози, хирурзи и психолози;
 редовно следење – проценки за раст и развој, проценка на нивото на хормони, прилагодување на дозите на лекови по потреба;
 поддршка за плодност – решавање на потенцијални репродуктивни проблеми кај возрасните;
 психосоцијална поддршка – советување за пациенти и семејства;
 групи за поддршка и образовни ресурси;
 мерки на претпазливост за итни случаи;
 дозирање на стрес – зголемени дози на глукокортикоиди за време на болест или операција за да се имитира природната реакција на телото на стрес.