Македонски
Во месецот со најмалку дена во годината, во месецот кој и оваа година е редок по своите ретки 28 дена и во месецот кој пациентите со ретки болести го идентификуваат како свој, по седми пат ќе се обидеме поблиску да Ве запознаеме со ретките болести од кои заболува и со кои се соочува и живее населението од нашиот охридско – струшки регион. Да ги дознаеме предизвиците и проблемите со кои се соочуваат. Како ја добиваат дијагнозата? Дали има некаков лек? Колку и дали воопшто се пристапни и достапни лековите?…
САРКОИДОЗА/ SARCOIDOSIS
MKБ-10 D86
ПРЕВАЛЕНЦА – саркоидозата е забележана кај приближно 1-5/ 10 000 население.
ВОВЕД
Саркоидозата се дефинира како мултисистемско воспалително заболување (воспаление на телесните ткива) од групата специфични воспаленија и се карактеризира со создавање гранулом во лимфните јазли, белите дробови, слезинката, срцето, коскената срцевина, кожата, очите и другите органи. Морфолошки гледано, многу потсетува на туберкулозата, но за разлика од неа, во грануломите кои се создаваат кај саркоидозата нема казеозна некроза и имаме отсуство на бактерии. Во повеќето од случаите на саркоидоза, самите грануломи кои во прв ред ги зафаќаат белите дробови и лимфните јазли исчезнуваат спонтано во рок од 24 – 36 месеци. Во случаите кога грануломите нема да исчезнат спонтано, ткивата имаат тенденција да останат воспалени и со лузни и затоа се означени како фиброзни ткива. Саркоидозата има поголем афинитет за јавување кај афроамериканската популација и тоа за 10 – 17 пати повеќе. Исто така, жените се повеќе склони кон саркоидоза во однос на мажите. Саркоидозата се карактеризира со тоа што може да се појави и да исчезне одеднаш и без последици или може да се развива постепено и да манифестира симптоми во текот на целиот живот. Саркоидозата за првпат е идентификувана од страна на дерматолог пред повеќе од 100-тина години и во тоа време била означена како Хачинсонова или Боева болест.
ЕТИОЛОГИЈА
Причината за саркоидозата е непозната. Некои веруваат дека настанувањето на саркоидозата може да се должи на имунолошка реакција. Како други причинители можат да се споменат и фактори од околината, како што се:
метали: aluminium, zirconium, titanium, beryllium
органски честици: полен од бор, прашина од дрво
неоргански честици: талк, стаклена волна, силикон, алкална прашина
инфекции предизвикани од бактерии (Mycobacterium, Mycoplasma sp. Corynebacteria sp. Spirochaetes, Propionibacterium, Borrelia); вируси (Herpes, CMV, Hepatitis C, Epstein – Barr, Coxsackie, Rubella); габи (Histoplasma, Cryptococcus, Coccidioidomycosis, Sporotrichosis)
генетска предиспозиција (оние со засегнати членови на семејството се изложени на поголем ризик)
СИМПТОМИ И ДИЈАГНОСТИЦИРАЊЕ
Саркоидозата е системско воспалително заболување кое може да го зафати кој било орган и во најголем број од случаите може да биде асимптоматско. Главната карактеристика на болеста е формирањето на грануломи, кои се изградени од епителни клетки, џиновски клетки од Лангерхансов тип, лимфоцити, плазма-клетки и фибробласти. Исклучиво ретко може да се најде зона на фибриноидна некроза. Во цитоплазмата на џиновските клетки се наоѓа една од трите видови на страно тело: бирефригиретен кристал составен од соли на калциум оскалат, конхоидално (Шауменово) тело изградено од калциум и протеини и астероидно тело или ѕвездеста инклузија. Грануломите со текот на времето се менуваат и се заменети со сврзно ткиво што доведува до развој на фиброза на белите дробови, хронично белодробно срце и други несакани последици. Вообичаени симптоми, кои најчесто се нејасни вклучуваат замор кој се јавува во 85 % од случаите, недостаток на енергија, намалување на телесната тежина, болки во зглобовите дури до 70 % од случаите, артритис, суви очи, отекување на колената, заматен вид, отежнато дишење со сува кашлица или лезии на кожата. Иако во редок случај, пациентите со саркоидоза можат да се соочат и со искашлување на крв. Саркоидозата, исто така, може да биде придружена и со психолошки симптоми од типот на вознемиреност, анксиозност, па дури и депресија. Кожните симптоми варираат и можат да бидат од типот на исип или нодули, па сѐ до еритема нодозум, прстенест гранулом. Во одредени случаеви, саркоидозата и канцерогените заболувања можат да се имитираат едни со други и со тоа се отежнува дијагнозата. Комбинација на симптоми, како што се еритема нодозум, билатерална хиларна лимфаденопатија и болки во зглобовите, се нарекува Лофгренов синдром, кој има релативно добра прогноза. Овој синдром има поголема тенденција за јавување во Скандинавските земји.
Респираторни манифестации кај саркоидозата
Во најмалку 90 % од регистрираните случаи на саркоидоза, локализацијата на воспалителниот процес е во белите дробови. Од вкупната бројка, околу 50 % развиваат трајни пулмонални абнормалности, а 5 – 15 % имаат прогресивна фиброза на белодробниот паренхим. Саркоидоазата на белите дробови е белодробна болест во која воспалителниот процес ги вклучува алвеолите, малите бронхии и малите крвни садови. Најмалку 5 % од случаите се регистрирани со пулмонална артериска хипертензија. Горниот респираторен тракт, вклучувајќи го гркланот, фаринксот и синусите, може да биде зафатен во 5 – 10 % од случаите. Најчести симптоми на пулмоналната форма на саркоидозата се: постојана сува кашлица, скратен здив, отежнато дишење, болка во градите. Пулмоналната форма на саркоидозата поминува низ 4 стадиуми:
• фаза I : билатерална хиларна лимфаденопатија
• фаза II: билатерална хиларна лимфаденопатија со пулмонални инфилтрати
• фаза III: пулмонални инфилтрати без билатерална хиларна лимфаденопатија
• фаза IV: фиброза
Кутани манифестации кај саркоидозата
Саркоидозата ја зафаќа кожата помеѓу 9 и 37 % од случаите и е почеста кај Афроамериканците отколку кај Европејците. Кожата е втор најчесто погоден орган веднаш по белите дробови. Најчести лезии се еритема нодозум, плаки, макулопапуларни ерупции, поткожни нодули и лупус пернио. Не е потребен третман бидејќи лезиите обично се повлекуваат спонтано за 2 – 4 недели. Иако може да дојде до обезличување, кожната саркоидоза ретко предизвикува големи проблеми. Саркоидозата на скалпот се манифестира со дифузно или ненадејно опаѓање на косата.
Срцева манифестација кај саркоидозата
Од хистолошка гледна точка, саркоидозата на срцето се манифестира како активно грануломатозно воспаление кое е опкружено со реактивен едем. Распределбата на погодените области се одликува со локализирано зголемување на самите срцеви мускули. Тоа доведува до формирање на лузни и ремоделирање на срцето што како последица настанува проширување на срцевите празнини и разредување на срцевите мускули. Како што напреднува болеста, сето тоа доведува до формирање на аневризма на срцевите комори. Кога текот на болеста е забрзан, доаѓа до дилатација на двете комори на срцето, исто доведувајќи до срцева слабост и аритмија. Во случај кога е зафатен системот на спроводливост во интравентрикуларниот септум, настанува срцев блок, вентрикуларна тахикардија и вентрикуларна аритмија, а сето тоа доведува до брза и ненадејна смрт. Саркоидозата многу почесто го зафаќа срцевиот мускул кај населението во Јапонија, додека пак, во САД и Европа зафатени се само 5 % од целото население. Срцевата саркоидоза може да варира од асимптоматска до фатална вентрикуларна аритмија. Исто така, срцевата саркоидоза може да предизвика фиброза, формирање на гранулом или пак, акумулирање на течност во интерстициумот на срцето, или комбинација од двете. Срцевата саркоидоза, исто така, може да доведе и до конгестивна срцева слабост кога грануломите предизвикуваат миокардна фиброза и формирање лузни. Доколку имаме „комбинација“ од дијабетес мелитус и аритмии кои се поврзани со саркоидозата, тоа се силни фактори на ризик за развој на срцева слабост кај лицата со саркоидоза. Исто така, постои и ризик од акутен миокарден инфаркт. Пулмоналната артериска хипертензија се јавува преку два механизми кај срцевата саркоидоза, и тоа: намалена функција на левото срце поради формираните грануломи кои доведуваат до слабост на срцевиот мускул или поради пореметен проток на крв.
Очна манифестација кај саркоидозата
Саркоидозата ги зафаќа очите во околу 10 – 90 % од случаите. Самата манифестација на очите вклучува увеитис, увеопаротитис и воспаление на мрежницата, што во одредени случаи може да доведе до губење на визуелната острина, па дури и слепило. Но, најчестата офталмолошка манифестација кај саркоидозата е увеитис. Како последица од комбинација на преден увеитис, паротитис, парализа VII кранијален нерв и треска, се јавува увеопаротидна треска или т.н. Хеерфорд. Како полесни симптоми кај офталмолошката саркоидоза можат да се јават и болка, горење и чешање во очите, суви очи, силно црвенило, како и изразена чувствителност на светлина.
Невролошка манифестација кај саркоидозата
Во случаите кога саркоидозата го зафаќа нервниот систем, слободно може да се каже дека саркоидозата може да го зафати кој било дел од нервниот систем. Саркоидозата која го зафаќа нервниот систем се означува како невросаркоидоза. Најчесто ги зафаќа кранијалните нерви и тоа во околу 5 – 30 % од случаите на невросаркоидоза, а парализата на периферниот фацијален нерв е најчестата невролошка манифестација на саркоидоза. Најчесто невросаркоидозата се јавува сосема ненадејно и поминува без последици. Во 10 – 25 % од сите случаи на невросаркоидоза е зафатен ЦНС. Други вообичаени симптоми на невросаркоидозата се: дисфункција на оптичниот нерв, папиледен, дисфунцкија на непцето, невроендокрини промени, пореметување на слухот, абнормалности на хипоталамусот и хипофизата, хроничен менингитис и периферна невропатија. Најповолна прогноза кај невросаркоидозата имаат парализата на n. facialis и акутниот менингитис, меѓутоа постои и друг вообичаен наод кај невросаркоидозата, а тоа е автоимуна или сензорна невропатија со мали влакна. 5 – 10 % од сите случаи на невросаркодизата отпаѓаат на невроендокрината саркодидоза и тоа може да доведе до дијабетес инсипидус, пореметување на менструалниот циклус и дисфункција на хипоталамусот. Како резултат на пореметената функција на хипоталамусот може да настане и промена во телесната температура кај лицето, промена во расположението и нивото на пролактинот.
Манифестации од ендокриниот и егзокринот систем кај саркоидозата
Саркоидозата, често доведува до зголемување на нивото на пролактинот, при што кај 3 – 32 % од случаите, регистрирана е хиперпролактинемија што често води до аменореа, галактореја или непуерперален маститис кај жените. Многу често може да настане и зголемување на нивото на 1,25-дихидрокси витаминот Д, активниот метаболит на витаминот Д, кој обично се хидроксилира во бубрезите, меѓутоа кај лицата со саркоидоза, хидроксилацијата на витаминот Д може да настане надвор од бубрезите, односно во имуните клетки пронајдени во самите грануломи што се создаваат при саркоидоза. Друга важна клиничка манифестација е хиперкалцемија (прекумерно високо ниво на калциум во крвта) и хипералцинурија (прекумерна секреција на калциум во урината) кои се забележани кај < 10 % од лицата со саркоидоза и најверојатно произлегуваат од зголеменото производство на 1,25-дихидрокси витамин Д. Помеѓу 4,2 – 4,6 % од случаите, регистрирана е пореметена функција на тироидната жлезда, додека пак, во околу 5 – 10 % од случаите регистрирано е зголемување на паратироидната жлезда. Жлездата обично не е нежна, туку е цврста и мазна. Можна е појава и на сува уста. Другите егзокрини жлезди многу ретко се засегнати.
Гастроинтестинална и урогенитална манифестација кај саркоидозата
Само 1 % од сите регистрирани случаи на дигестивна саркоидоза се манифестираат симптоматски. Најчестата локализација на саркоидозата е желудникот, а во сосема мал дел од случаите можат да бидат засегнати тенкото и дебелото црево. Случаите на дигестивна саркоидоза се смета дека можат да ја имитираат Кроновата болест како почеста грануломатозна болест која влијае на цревата. Од сите случаи на регистрирана саркоидоза, во само 0,7 % се зафатени бубрезите. Бубрежната саркоидоза, симптоматски се манифестира со нефрокалциноза, меѓутоа во ретки случаи може да се манифестира и како грануломатозен интерстицијален нефритис кој резултира со намален клиренс на кретининот и протеинурија. Многу ретко можат да бидат зафатени и епидидимисот, тестисите, простата, јајниците, јајцеводите, матката или вулвата.
Крвна манифестација кај саркоидозата
Повеќе од 50 % од сите случаи на саркоидоза отпаѓаат на крвната саркоидоза. Најчеста крвна аномалија кај саркоидозата е лимфопенијата. Кај околу 20 % од луѓето со саркоидоза се јавува и анемија. Леукопенијата се јавува многу ретко, но во тие случаи се манифестира со тешка клиничка слика. Прилично ретка манифестација е тромбоцитопенијата и хемолитичката анемија. Другите неспецифични наоди вклучуваат моноцитоза, која се јавува во повеќето од случаевите на саркоидозата, покачени хепатални ензими или алкална фосфатаза. Честа имунолошка аномалија забележана кај саркоидозата е поликлоналната хипергамаглобулинемија. Во 15 % од случаите со саркоидоза се јавува и лимфаденопатија. Итраторакалните јазли се зголемени кај 75 – 90 % од сите пациенти. Периферната лимфаденопатија е многу честа, особено ги вклучува цервикалните, аксиларните, епитрохлеарните и ингвиналните јазли. Приближно 75 % од случаите покажуваат микроскопско зафаќање на слезината, иако само во околу 5 – 10 % од случаите се развива спленомегалија.
Клиничка манифестација на саркоидозата од страна на скелетно-мускулниот систем
Со зафаќањето на саркоидозата на зглобовите, коските и мускулите се предизвикува еден широк спектар на мускулно-скелетни тегоби кои дејствуваат преку различни механизми. Најчеста клиничка манифестација е акутниот артритис кој често се манифестира и со билатерална хиларна лимфаденопатија и еритема нодозум. Симптомите на артритис на Лофгреновиот синдром се јавуваат најчесто на глуждовите, колената, зглобовите, лактите и метакарпофалангеалните зглобови. Вообичаено, вистински артритис не е присутен, но наместо тоа, периатритисот се појавува како оток во мекото ткиво околу зглобовите што може да се види со помош на ултразвук. Кај една третина од пациентите со акутен саркоиден артритис се јавува ентезитис, главно зафаќајќи ја Ахиловата тетива и петиците. Кај хроничниот саркоиден артритис, постои зафаќање на повеќе органи. Зглобовите на колената, на лактите и рацете можат да бидат засегнати во хронична форма и често тоа се манифестира во полиартикуларен модел. Може да се јави и дактилитис сличен на оној кај псоријатичен артритис кој се манифестира со болка, оток, еритен на кожата. Во 1 – 13 % од случаите кај саркоидозата, постои зафаќање на коските. Најчесто се зафатени коските на рацете и стапалата, додека ’рбетот е поретко засегнат. Половина од пациентите со коскени лезии се жалат на болка и вкочанетост, додека пак, другата половина се асимптоматски. Дијагнозата се поставува врз основа на: анамнезата, клиничкиот преглед, лабораториски анализи (одредување на нивото на калциум во серумот и урината, ниво на ангиотензин конвертирачкиот ензим и имуноглобини во серумот), компјутерска томографија на градниот кош, испитување на белодробни параметри, бронхоскопија, ултразвучен преглед на горниот дел на стомакот и срцето, електрокардиограм, холтер-мониторинг, очен преглед, биопсија на зафатените структури.
ПОСЛЕДИЦИ
Кај најголем дел од заболените луѓе, саркоидозата се појавува краток временски период, а потоа исчезнува, додека за мал број луѓе тоа е хронична состојба. Смртта најчесто настанува како резултат на компликација при работата на белите дробови, срцето и мозокот.
ТРЕТМАН
Поголемиот дел од пациентите со саркоидоза немаат потреба од третман, а кај оние каде што има потреба од терапија, истата е симптоматска и подразбира употреба на: нестероидни антиинфламаторни лекови за намалување на симптомите, кортикостероиди за ублажување на симптомите, како што се краток здив, болка во зглобовите или градите и температура, лекови за зајакнување на имуниот систем, капки за очи. Кортикостероидите имаат тенденција привремено да го забават процесот на оштетување на ткивото предизвикано од саркоидозата и добро ги контролираат симптомите. Кортикостероидите исто така им помагаат на пациентите кои имаат високи вредности на калциум во крвта или урината. Само 10 % од сите случаи не реагираат на третманот со кортикостероиди. Во случаите кога саркоидозата не реагира на кортикостероидите, се даваат и други лекови кои вклучуваат: метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил, циклофосфамид, хидроксихлоркин. Во случаите кога е зафатен срцевиот мускул, кај пациентот ќе има потреба од вградување на срцев дефибрилатор и пејсмејкер. Кај потешките случаи потребна е трансплантација на бели дробови, срце или црн дроб. Во такви случаи треба да се знае дека саркоидозата може да се појави и во трансплантираните органи. Успехот од терапијата може да се следи со РТГ на граден кош, компјутерска томографија, тестови за белодробната функција и мерење на калциумот во крвта. Лекувањето може да трае од 6 – 8 месеци, а дозата на лекот се намалува постепено. Доколку терапијата не е навремено преземена и болеста има брз тек, може да дојде и до смртен исход како последица од повторуваните инфекции или други компликации, како што се фиброза на белите дробови и хронично белодробно срце.
